非瓣膜性房颤：是否抗凝、如何选药
适用于成年心房颤动（含阵发性）患者的长期抗凝决策。不适用于急性缺血性卒中急性期的抗栓决策，也不适用于机械瓣置换术后与中重度二尖瓣狭窄患者的 NOAC 选择——这两类人群在第一步就被排除在本路径之外。
这是整条路径里唯一一个先于评分成立的排他条件。评分再高、风险再大，只要属于这两类人群，就不进入 NOAC 的选择流程——所以它必须放在第一步，而不是算完评分再回头发现白算了。
推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分评估血栓栓塞风险：男性 ≥2 分、女性 ≥3 分推荐口服抗凝治疗；男性 1 分、女性 2 分可考虑抗凝，需结合个体情况。非瓣膜性心房颤动患者优先推荐非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC），而非华法林。机械瓣置换术后及中重度二尖瓣狭窄患者仍应使用华法林。抗凝前需评估出血风险并纠正可逆因素，但不因出血风险高而简单停用抗凝。
阈值有性别差异，这是最常被记错的一处：男性 ≥2 分、女性 ≥3 分推荐抗凝；男性 1 分、女性 2 分属「可考虑」，要结合患者意愿、出血风险与卒中后果个体权衡。女性性别本身只是风险修饰因子，不单独构成抗凝指征。
打开 CHA₂DS₂-VASc 计算器推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分评估血栓栓塞风险：男性 ≥2 分、女性 ≥3 分推荐口服抗凝治疗；男性 1 分、女性 2 分可考虑抗凝，需结合个体情况。非瓣膜性心房颤动患者优先推荐非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC），而非华法林。机械瓣置换术后及中重度二尖瓣狭窄患者仍应使用华法林。抗凝前需评估出血风险并纠正可逆因素，但不因出血风险高而简单停用抗凝。
出血评分的作用是「找出可以纠正的东西并加密随访」，不是「因此不抗凝」。这一点在指南里有明确表述，但临床上仍常见因为评分高而停药——而这类患者往往卒中风险同样高，停药的净损失更大。
打开 HAS-BLED 计算器推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分评估血栓栓塞风险：男性 ≥2 分、女性 ≥3 分推荐口服抗凝治疗；男性 1 分、女性 2 分可考虑抗凝，需结合个体情况。非瓣膜性心房颤动患者优先推荐非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC），而非华法林。机械瓣置换术后及中重度二尖瓣狭窄患者仍应使用华法林。抗凝前需评估出血风险并纠正可逆因素，但不因出血风险高而简单停用抗凝。
肾功能同时影响「能不能用」和「用多少」，前者属于路径要回答的问题，后者不属于——具体剂量要看说明书、看体重年龄、看合并用药，本页不给。
打开 eGFR（CKD-EPI 2021） 计算器「优先推荐 NOAC」不等于「一律用 NOAC」。严重肾功能不全、合并强相互作用药物、既往 INR 长期稳定、经济与依从性因素，都可能把天平推回华法林。另一个常见误区是用抗血小板药代替抗凝——对房颤的卒中预防，指南推荐的是口服抗凝，不是抗血小板。
推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分评估血栓栓塞风险：男性 ≥2 分、女性 ≥3 分推荐口服抗凝治疗；男性 1 分、女性 2 分可考虑抗凝，需结合个体情况。非瓣膜性心房颤动患者优先推荐非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC），而非华法林。机械瓣置换术后及中重度二尖瓣狭窄患者仍应使用华法林。抗凝前需评估出血风险并纠正可逆因素，但不因出血风险高而简单停用抗凝。
华法林的治疗窗窄，疗效取决于 INR 是否稳定在目标范围，而不是「吃上了就行」。合并用药一变，INR 就可能跟着变——尤其抗感染药与胺碘酮，这也是抗凝门诊最常见的失稳原因。
华法林经 CYP2C9 等代谢，相互作用的临床后果通常表现为 INR 升高与出血风险增加。常见情形包括：唑类抗真菌药（如氟康唑、伊曲康唑）抑制其代谢，作用增强明显；部分广谱抗菌药物（如阿莫西林、头孢类、喹诺酮类）通过抑制肠道菌群减少维生素 K 合成，导致 INR 上升；胺碘酮、甲硝唑、复方新诺明等亦可增强抗凝作用。利福平、卡马西平、巴比妥类等诱导代谢，可减弱作用。合用期间应加密监测 INR，按结果调整剂量，而非凭经验固定减量。
本页不构成诊疗推荐。合并症、合并用药、患者意愿与本地规范都可能改变判断顺序；遇到指南之间的口径差异，以最新版原文为准。
